تأمین اجتماعی در آزمون کرونا

به گزارش ایکنا، شاید در سال ۱۳۰۹، که صندوق احتیاط کارگران راه‌آهن تشکیل شد، کسی نمی‌دانست که این ایده پس از طی مسیر‌های گوناگون، فراز و نشیب‌های بسیار و افزایش و کاهش مواد قانونی، در سال ۱۳۵۴ به شکل‌گیری سازمان تأمین اجتماعی بینجامد، به طوری که امروز بزرگ‌ترین نهاد بیمه‌گزار ایران و پس از وزارت بهداشت بزرگ‌ترین ارائه‌دهنده خدمات درمانی باشد؛ سازمان تأمین اجتماعی در حال حاضر نهادی است با بیش از ۴۰ میلیون نفر بیمه شده که مأموریت اصلی آن پوشش کارگران مزد و حقوق‌بگیر به صورت اجباری و صاحبان حرف و مشاغل آزاد به صورت اختیاری است.

براساس قانون، سازمان تأمین اجتماعی یک سازمان عمومی غیردولتی است که بخش عمده منابع مالی آن از محل حق بیمه‌ها با مشارکت بیمه شده و کارفرما تأمین می‌شود و متکی به منابع دولتی نیست. به همین دلیل، دارایی‌ها و سرمایه‌های آن متعلق به اقشار تحت پوشش در نسل‌های متوالی است و نمی‌تواند قابل ادغام با هیچ یک از سازمان‌ها و مؤسسات دولتی یا غیردولتی باشد. تکیه‌گاه اصلی سازمان تأمین اجتماعی مشارکت سه‌جانبه کارفرمایان، بیمه‌شدگان و دولت در عرصه‌های مختلف سیاستگذاری، تصمیم‌گیری‌های کلان و تأمین منابع مالی است. اصول و مبانی بیمه‌گری این سازمان به نحوی تنظیم شده که بین اهداف اصلی آن با اهداف کلان نظام اقتصادی کشور همسویی کامل وجود دارد.

تعهدات سازمان تامین اجتماعی برابر استاندارد‌های تعیین‌شده به وسیله سازمان بین‌المللی کار و سازمان بین‌المللی تأمین اجتماعی تنظیم شده و بالاترین حد این استاندارد‌ها را دربرمی‌گیرد و چگونگی تحقق این تعهدات و ارائه خدمات به وسیله این سازمان را قانون معین کرده است. حمایت در برابر حوادث، بیماری‌ها و بارداری؛ مستمری بازنشستگی؛ مستمری ازکارافتادگی؛ مستمری بازماندگان؛ مقرری بیمه بیکاری؛ غرامت دستمزد ایام بیماری؛ پرداخت هزینه وسایل کمک‌پزشکی و کمک‌هزینه ازدواج تعهدات این سازمان را دربرمی‌گیرد.

۴۰ میلیون نفر به صورت مستقیم تحت پوشش بیمه این سازمان هستند و از خدمات درمانی مستقیم و یا از درمان خریداری شده آن استفاده می‌کنند. این سازمان به عنوان یکی از نهاد‌های بیمه‌گزار با تصویب قانون الزام، از سال ۱۳۶۹ عهده‌دار ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان به صورت مستقیم شد و در عین حال اجازه پیدا کرده که خدمات درمانی را خود تأمین و به بیمه‌شدگان ارائه یا از بخش‌های دولتی و خصوصی خرید خدمت کند و طی سال‌های گذشته به دلیل بدهی‌های بزرگ به مراکز درمانی دانشگاهی و خصوصی نسبت به سایر نهاد‌ها و شرکت‌های بیمه‌گزار بیشترین انتقادات را از آن خود کرد.

 

سازمان تأمین اجتماعی به دلیل تحت پوشش قرار دادن بیش از ۴۳ میلیون نفر ایرانی در کنار سازمان بیمه سلامت، بیشترین خدمات بیمه درمانی را به افراد تحت پوشش خود ارائه می‌دهد. بیمه خدمات درمانی تأمین اجتماعی ۹ بیست و هفتم سهم بیمه شده است که افراد به این سازمان می‌پردازند و در قبال آن تأمین اجتماعی موظف است به خرید خدمت برای این بیمه‌شده‌ها در مراکز غیر ملکی اقدام کند.

از سوی دیگر مراکز درمانی ملکی سازمان تأمین اجتماعی نیز خدمات لازم به بیمه شدگان خود را رایگان ارائه دهد. طی سال‌های اخیر با اجرای طرح تحول سلامت و افزایش مراجعات به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی موجب شد میزان بدهی بیمه‌ها به دلیل خرید خدمت درمانی، به دانشگاه‌های علوم پزشکی و بخش‌های درمانی خصوصی افزایش پیدا کند. چنانکه این سازمان بدهی‌های سنگینی به این مراکز پیدا کرده و برخی از دانشگاه‌ها نیز به تهدید تأمین اجتماعی مبنی بر عدم ارائه خدمات غیر اورژانسی به بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی پرداختند.

 

بسیاری در آن زمان معتقد بودند که سازمان تأمین اجتماعی توانایی پرداخت این بدهی‌ها را دارد، اما سهم ۹ بیست و هفتم درمانی بیمه شده را در جای دیگری هزینه می‌کند.

 

مصطفی سالاری زمانی که سمت مدیرعاملی این سازمان منصوب شد در پاسخ به ایکنا این موضوع را تکذیب کرد و قول داد که هرچه زودتر نسبت به تسویه بدهی‌های تأمین اجتماعی به مراکز درمانی دانشگاهی و غیر دانشگاهی اقدام کند. در این راستا دولت منابعی را در اختیار سازمان تأمین اجتماعی گذاشت تا از این طریق به تسویه بدهی‌های خود اقدام کند.

 

اگرچه دولت نیز به نوبه خود در زمره بدهکاران به سازمان تأمین اجتماعی بود، چنانکه حداقل تا مهرماه سال گذشته میزان بدهی دولت به این سازمان به ۲۵۰ هزار میلیارد تومان رسید. این میزان بدهی سازمان تأمین اجتماعی را تا مرز استقراض و ورشکستگی رساند. این هزینه بابت سهم کارفرما (دولت) در حق بیمه ماهانه ۲۶ گروه خاص است؛ قانون، پرداخت این حق بیمه را تکلیف دولت می‌داند. تمامی این موارد موجب شد تا بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی حداقل در بخش درمانی خود نگران شوند.

 

اواخر سال گذشته معاون درمان مستقیم سازمان تأمین اجتماعی وعده تسویه کامل بدهی‌های تأمین اجتماعی به دانشگاه‌های علوم پزشکی را داد و گفت: «در حال حاضر مطالبات سازمان تأمین اجتماعی به مراکز درمانی دولتی به روز شده است و هیچ بیمارستان دولتی از سازمان تأمین اجتماعی طلبکار نیست و اگر بیمارستان دانشگاهی تا به امروز مطالبات خود را به روز نکرده است، باید به سازمان تأمین اجتماعی مراجعه و اقدامات لازم را انجام دهد. مطالبات تأمین اجتماعی به مراکز درمانی خصوصی هم تا پایان سال ۹۷ کاملاً تسویه شده است و تا چند روز آینده نیمه اول سال ۹۸ را نیز با این بیمارستان‌ها تسویه می‌کنیم.»

به گزاش ایکنا، در روز‌های گذشته سالاری خبر از تسویه کامل بدهی‌های این سازمان به مراکز درمانی دانشگاهی داده و می‌گوید: سال گذشته در همین زمان بنابر اعلام وزارت بهداشت، حدود ۱۰ هزار میلیارد تومان به بخش‌های درمانی و دانشگاهی دولتی بدهکار بودیم و پرداخت ما ۱۸ ماه عقب بود. به بخش خصوصی هم ۶ هزار میلیارد میلیارد تومان بدهکار بودیم. مطالبات مراکز درمانی دانشگاهی و بخش دولتی کاملا تسویه شده و اکنون یک ریال بدهی معوق رسیدگی نشده نداریم. همچنین قرار است معوقات فروردین‌ماه بخش خصوصی نیز در این هفته تسویه شود. این موضوع می‌تواند خبر خوبی برای چرخه درمان در کشور باشد. چرا که به دلیل این بدهی‌ها دانشگاه‌های علوم پزشکی در سال گذشته آماده می‌شدند تا ارائه خدمات اورژانسی به بیماران بیمه شده تأمین اجتماعی سرباز بزنند و از سوی دیگر بسیاری از داروخانه‌ها به دلیل نداشتن نقدینگی توانایی خرید دارو از شرکت‌های توزیع دارو نداشته باشند و به همین ترتیب وضعیت شرکت‌های توزیع دارو، شرکت‌های واردات دارو یا تولید دارو نیز به خطر بیفتد.

البته انتقاد به سازمان تأمین اجتماعی تنها به دلیل این بدهی‌ها نبود، بلکه نمایشی بودن خدمات الکترونیک، درگیر شدن در چرخه‌های بوروکراتیک و فرایند‌های طولانی بازرسی موجب شد تا در این دو سال اخیر بیشترین شکایت مردم از این سازمان در دیوان عدالت کشوری باشد. با شیوع کرونا، این بیماری تبدیل به آزمونی برای بسیاری از نهاد‌ها و از جمله نهاد‌های حوزه سلامت شد.

 

به گفته سالاری کرونا هم تبعات و اثرات منفی بر تأمین اجتماعی داشته و درآمد‌های سازمان از زمان شیوع کرونا به طور میانگین در هر ماه ۲ هزار میلیارد تومان به علت امهال‌های دولت و بیکاری‌ها با کاهش روبه‌رو شده است. وی که در یازدهمین نشست دیده‌بان رفاه و تأمین اجتماعی سخن می‌گفت، یادآور می‌شود: بیماری کرونا، بیکاری گسترده ایجاد کرده است. ۲۲۰ هزار مقرری بیمه بیکاری‌بگیر در اسفندماه داشتیم که این رقم بدون لحاظ تأثیر کرونا بود. با شروع تعطیلی واحد‌های تولیدی، عده‌ای نام‌نویسی کردند و لیست ۳۷۰ هزار نفری پالایش شده وزارت کار در اختیار ما قرار گرفت. با کسر این اسامی، این رقم به ۲۴۱ هزار مورد کاهش پیدا کرد. عده‌ای هم در دفاتر کاریابی و ادارات کار ثبت‌نام کرده‌اند که با محاسبه آنها، لیست بیمه بیکاری‌بگیران ما به حدود ۲۷۰ هزار نفر رسید. در نام‌نویسی و ثبت نام بیکار شدگان درسامانه ثبت‌نام بیکارشدگان ایام کرونا ۶۸۰ هزار نفر برای فروردین بوده است. با پالایش و حذف اسامی شاغلین، این فهرست به ۵۴۰ هزار نفر کاهش پیدا کرده و برای اردیبهشت هم پیش‌بینی می‌کنیم به همین تعداد افراد برسیم.

سالاری با بیان اینکه بیش از ۲ و نیم برابر به مشمولان صندوق بیمه بیکاری اضافه شده و صندوق قطعاً از عهده پرداخت مقرری برنمی‌آید، می‌گوید: رسیدگی و مذاکراتی در دولت به عمل آمد و مقرر شد که میانگین مقرری بگیران پنج سال قبل صندوق محاسبه شود و پرداخت مقرری برای این تعداد از افراد برعهده تأمین اجتماعی باقی بماند و منابع مازاد بر آن از محل این منابع پرداخت می‌شود. به متقاضیان مازاد بر معوقه معمولی از اول خرداد به بعد تا آخر مهرماه، ۸۵ درصد هزینه از منبع کمکی دولت و ۱۵ درصد از منابع داخلی سازمان پرداخت خواهد شد و بعد از آن، شرایط و روال پرداخت عادی محسوب شود.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی با ذکر اینکه در هزینه‌های درمان ناشی از کرونا در حیطه درمان مستقیم، وضعیت مبهم‌تر است، گفت: «در شرایط کرونا، کارکرد ماهانه هزینه مراکز که به ما ارسال می‌شود، اعداد تعجب‌آور هستند. یک روز هزینه کاهش پیدا کرده و یک روز هزینه‌ها دوبرابر می‌شود. همچنین برآورد پیش‌بینی اینکه چه میزان از درمان‌های الکتیو ما به ماه بعدی منتقل می‌شود اصلاً آسان نیست. ضمن اینکه از زمان وقوع بحران کرونا، کلیه مراکز درمانی ما تابع تصمیمات ستاد کرونا و وزارت بهداشت بودند.

سالاری در ادامه به وضعیت درمان غیرمستقیم در سازمان تأمین اجتماعی می‌پردازد و می‌گوید: در حال مذاکره و پیگیری هستیم تا چنانچه منابعی بابت هزینه‌های درمان کرونا اختصاص پیدا کرد. علاوه بر وزارت بهداشت، نهاد‌های دیگر نیز به نسبت تخت‌های بیمارستانی و سهمی که در درمان بیماران کرونایی داشته‌اند، از آن اعتبار و وجوه بهره‌مند شوند.

سالاری در رابطه با وضعیت درمان بیماران کرونایی در مراکز وابسته به سازمان تأمین اجتماعی نیز اظهار می‌کند: هر فردی که به مراکز این سازمان مراجعه کرد، کاری به ایرانی یا غیرایرانی بودن و بیمه شده یا غیر بیمه شده او نداشتیم. در مراکز درمانی سازمان، هر فردی که مراجعه کرد، بر اساس تصمیم ستادملی کرونا به طور رایگان مورد رسیدگی واقع و درمان شده‌اند. قطعا در توزیع حمایت‌های دولت، نیز مراجع ملی ذی‌ربط براین اساس تصمیم‌گیری خواهند کرد. کرونا تبعات بلندمدتی دارد و در ادامه راه باید باید جوانب احتیاطی را در تصمیمات مدیریتی لحاظ کنیم.

روزبه کردونی مدیر مؤسسه پژوهش تأمین اجتماعی نیز در همان نشست اظهار می‌کند: سازمان تأمین اجتماعی قبل از ورود کرونا دچار چالش‌هایی بود و کرونا آن را گسترده‌تر کرد. تاکنون ۱۳ گزارش منتشر کرده‌ایم که آخرین مورد آن پیرامون اثرات کرونا بر هزینه‌های تأمین اجتماعی بوده‌ که در آن خسارت ۳۰ تا ۵۰ هزار میلیارد تومانی ناشی از کرونا بر تامین اجتماعی تخمین زده شده است.

این سازمان نیز همچون دیگر نهاد‌های کشور در برابر بیماری و کاستن از هزینه‌های آن اقداماتی را انجام داد، سالاری در این رابطه می‌گوید: دفترچه‌های بیمه به مدت سه ماه و تا اردیبهشت بدون نیاز به مراجعه حضوری تمدید شد. از اردیبهشت‌ماه برنامه استحقاق سنجی و استعلام اعتبار دفترچه‌های درمان به صورت غیرحضوری را راه انداختیم که دیگر نیازی به مراجعه حضوری بیمه شدگان برای تمدید دفترچه‌ها نباشد. به وسیله حذف مراجعه حضوری به ۳۹ میلیون مراجعه به شعب و کارگزاری‌ها از مجموع ۹۷ و نیم مراجعه برای همه خدمات، کاسته می‌شود. در گام دوم کلا به دنبال حذف دفترچه‌ها هستیم که مدت‌هاست روی آن مطالعه و کار کردیم و کرونا ضرورت این را برای نهایی کردن بیشتر نشان داد.

سازمان تأمین اجتماعی در همین راستا در گزارشی که روز ۲۱ تیرماه منتشر و در رابطه با اقدامات این سازمان در برابر کرونا اعلام کرده است: تا تاریخ ۱۵ تیرماه تعداد ۲۷ هزار و ۳۸۱ نفر در مراکز تأمین اجتماعی بستری شده‌اند که ۹ هزار و ۹۶۵ نفر آنان مثبت بوده‌اند. در حال حاضر نیز هزار و ۲۹۹ نفر بستری هستند ضمن اینکه ۲۳ هزار و ۳۸۹ نفر نیز از این مراکز ترخیص شده‌اند، ۲ هزار و ۳۹۳ نفر نیز تعداد فوتی‌ها در مراکز تأمین اجتماعی بوده‌اند.

 

این گزارش می‌افزاید: تمدید اعتبار دفترچه‌ها تا پایان اردیبهشت ۱۳۹۹، تجویز دارو‌های مزمن برای بیماران دارای پرونده مزمن به صورت ۲ ماهه، تمدید اعتبار پرونده‌های دارویی بدون نیاز به مراجعه حضوری بیمار تا پایان شهریور ماه، تعیین سقف ریالی قابل تایید از سوی داروخانه‌های طرف قرارداد برای بیماران دارای پرونده ۸۰ میلیون ریال و برای بیماران غیرپرونده‌ای ۳۰ میلیون ریال، به تعویق انداختن ارسال اسناد پزشکی، اعطای مجوز افزایش سقف تعدادی وریالی مراکز طرف قرارداد به مدیریت‌های درمان استان، تعلیق محدودیت زمانی انجام خدمات CT. scan و MRI، توقف معرفی بیمه‌شدگان به مراجع پزشکی (پزشک معتمد، شورا و کمیسیون پزشکی) جهت بررسی استراحت پزشکی و معاینات شروع بیمه و تعلیق برخی فعالیت‌های بیمه گری (مانند توقف کلیه بازرسی‌های مرتبط با امور بیمه‌شدگان خاص) نیز از مهمترین اقدامات این سازمان جهت کاهش شیوع ویروس کرونا است.

 

در بخش دیگری از این گزارش آمده است: تشکیل ستاد مدیریت بحران در معاونت درمان و تأمین تجهیزات پزشکی مورد نیاز مدیریت‌های درمان جهت پیشگیری، اعطای مجوز موقت بکارگیری و تأمین نیروی انسانی جایگزین واختصاص مبلغ ۲ هزارمیلیارد ریال اعتبار برای خرید اقلام مصرفی و غیرمصرفی پزشکی، استفاده از ظرفیت نیرو‌های بازنشسته بخش درمان کشور به صورت قراردادی با اولویت همکاران بازنشسته بخش درمان سازمان، جبران خدمات آن دسته از پزشکان همکار شاغل در بیمارستان‌های ملکی سازمان که با توجه به دستورات ابلاغی اعمال جراحی، تشخیصی و ... آنان متوقف شده- تا سقف ۴۰ درصد متوسط کارکرد ۶ ماه قبل پزشکان موصوف- و همراهی با نظام سلامت و مدیریت بحران کشور در پذیرش بیماران کرونایی و غیرکرونایی و ارائه خدمات با تعرفه دولتی از دیگر اقدامات این سازمان در مواجهه با این بیماری است.

علی رغم این آمار‌ها و اطلاعات باید دید مردم در رابطه با خدمات تأمین اجتماعی در زمان کرونا چه می‌گویند؟ برای بررسی این موضوع شبکه‌های اجتماعی از جمله توئیتر منبع خوبی از نظرات مردم در مورد خدمات سازمان تأمین اجتماعی است. این نظرات از درمان تا دفترچه بیمه و حقوق بازنشستگی را دربر می‌گیرند. برخی ابراز رضایت دارند و برخی همچنان انتقاداتی به نامناسب بودن خدمات الکترونیک در زمان فاصله‌گذاری اجتماعی دارند.

کاربری به نام بهرام چنین نوشته است: «باید درگیر باشید تا متوجه بشید این کادر درمان و بیمارستان چه زحمتی می‌کشند چطور تا لحظه آخر امیدشون رو حفظ می‌کنند، این سرویسی که خانواده من در بیمارستان تامین اجتماعی داره می‌گیره فقط در انگلستان اگر ملکه بودم بهم ارائه می‌کردند، هیچ تشکری حق مطلب رو ادا نمیکنه.»

کاربر دیگری به نام کامی نیز چنین توئیت کرده است: «دفترچه‌های تامین اجتماعی رو دیگه لازم نیست ببرید کارگزاری مهر بزنن و سیستم خودش چک می‌کنه و اتوماتیک تمدید میشه. درواقع خیلی وقته میتونن اینکار رو بکنن، چون سیستم همون سیستمه، ولی سال‌های سال این همه مردم رو میکشوندن اونجا واسه یه مهر؛ کسایی که به اون دفترچه‌ها احتیاج دارن.»

 

کاربر دیگری با نام رورشاخ از تأخیر فرایند‌های الکترونیک شکایت می‌کند و با لحنی طعنه آمیز می‎نویسد: «سه ماه پیش رفتم رو سایت تامین اجتماعی یه اکانت درست کنم، شماره خواست، دادم بهش، گفت کد تأیید میفرستم، دیروز فرستاد، ممنون تأمین اجتماعی جان»

کاربر دیگری به نام محمود نیز همچنان فرایند‌های الکترونیک تأمین اجتماعی را مورد انتقاد قرار می‌دهد و می‌نویسد: «شاید باورکردنی نباشه، اما توی تأمین اجتماعی، هنوز وقتی می‌خوان سوابق یک شخص رو جمع آوری کنن، بهش می‌گن برو یه هفته دیگه بیا! یعنی سیستم اینطور نیست که با زدن کد ملی بیمه شده، همه سوابق رو یکجا دید و منتقل کرد به یک شعبه دیگه، به همین داغونی، به همین ویرانی»

از این نظرات کم و بیش زیاد است، اما به نظر می‌رسد کرونا موجب شد تا حد زیادی این سازمان بتواند ضعف‌های خود را به ویژه در حوزه‌های الکترونیک پیدا کرده و درپی رفع آن برآید اگرچه هنوز فاصله بسیار زیادی تا تحقق این هدف وجود دارد که یک ارباب رجوع برای استخراج سابقه بیمه خود دیگر نیاز نباشد به شعب یا کارگزاری‌ها مراجعه کند و به صورت مداوم از بین شعبات گوناگون سرگردان باشد.